Alta de Farmacia - Federacíon Farmacéutica de Formosa
MIEMBRO DE LA CONFEDERACION FARMACEUTICA ARGENTINA
FEDERACION FARMACEUTICA
DE FORMOSA
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Alta de Farmacia
Toda Farmacia nueva que desea ingresar a nuestra Entidad deberá descargar, completar y
adjuntar al sistema
(
firmado y sellado
)
los siguientes formularios
necesarios para otorgar el alta de la misma
.
Archivos a descargar:
Planilla de Datos de Farmacia >>
Solicitud de adhesión
>>
Contrato de Prestaciones de Servicios Farmacéuticos
>>
Reglamento para la contratación de los servicios farmacéuticos >>
ENVIAR DATOS SOLICITADOS DE LA FARMACIA
Adjuntar planilla de datos de Farmacia*
Adjuntar Habilitación Municipal
Adjuntar Constancia de A.F.I.P.*
Adjuntar Constancia D.G.R.
Copia del D.N.I. del titular de la Farmacia (hojas 1 y 2)
DATOS PERSONALES DEL FARMACÉUTICO
Nombre y Apellido*
DNI*
Fecha de Nacimiento *
Domicilio*
Estado Civil*
-
Soltero
Casado
Viudo
Separado de Hecho
Separado Legal
Divorciado
Unión Convivencial
Teléfono*
Correo Electrónico*
Provincia*
Localidad*
Farmacia donde ejerce:
Domicilio de Farmacia
Título Profesional*
Universidad*
Matrícula Profesional N°*
DATOS ADJUNTOS REQUERIDOS DEL FARMACEUTICO:
Copia del Título Profesional*
Copia de la Matrícula Profesional
Copias del D.N.I. (hojas 1 y 2)*
Constancia de CUIT o CUIL
Adjuntar Curriculum Vitae
CONTRATOS Y REGLAMENTOS DE LA ENTIDAD (Completar, Sellar y Firmar):
Solicitud de adhesión*
Contrato de Prestaciones de Servicios Farmacéuticos*
Reglamento para la contratación de los servicios farmacéuticos*
Condiciones de aceptación*
SE DEJA EXPRESA CONSTANCIA QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.
Acepto
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